現場の経験から発想する

先生はもともと外科がご専門ですが、医療政策に携わることになったのはなぜですか？

　大きな契機になったのは留学です。10年ぐらい外科の仕事をした後、1986年に当時の厚生省のプログラムでニューヨークのブルックリンにある病院に留学しました。いわゆるスーパーローテーションで各科を回り、家庭医の勉強をしたんです。私は、医局で単科のストレート研修を受けていた世代ですから、外科以外の診療科を回るのはこれが初めてでした。ブルックリンでは、ER、精神科、内科、産婦人科などのほか、在宅医療も経験しました。

　今でも覚えているのは、ある高齢女性の自宅を訪問した時のことです。患者さんが倒れてしまったというお風呂場を見に行くと、老年科の指導医の先生が「この暗い電気を見てみろ」と言うのです。「あの電球は50セントぐらいだろう。でも、もしこのおばあちゃんが転んで大腿骨頚部骨折を起こしたら、何ドルかかると思う？　おそらく1000ドルか2000ドルぐらいだ。電球を変えたほうが、安くて済む」と。その後も、冷蔵庫や薬箱を開けて「どんなものを食べてるの？」「薬はちゃんと飲んでるの？」と、生活に関わる部分までケアしていくのです。

　ブルックリンの病院では、多職種からなる「チーム」も経験しました。高齢の患者さんの外来診療で、看護師やケースワーカー、さまざまな高齢者医療の専門家を交えてグループディスカッションをしたり、総合的なアセスメントをしたりもしました。

　これらのことは、今では日本でも当たり前になっていますが、当時の私にとって、在宅や大学病院の外来で行う家庭医の仕事は、全く初めての経験でした。家庭医にはもともと興味があったのですが、それまで過ごしてきた外科の世界との差に大きなカルチャーショックを受け、留学の前後では、ものの見方もずいぶんと変わりました。

　ブルックリンで2年間家庭医療を学び、日本でもこういうプログラムがあるといいだろうなと思いながら帰国すると、家庭医について論争が起きていました。厚生省主導の家庭医プログラムに日本医師会が反対しており、留学して家庭医の勉強をしてきたことなど口にできる状況ではなかったのです。それで、しばらくは地方医務局で国立病院の再編成などの仕事をしていました。

　医療政策の研究を始めたのは、国立医療病院研究所（現在は国立保健医療科学院に併合）に移ってからです。そこでは、今やっているような医療計画に関わる仕事や、当時準備が進められていた介護保険の仕事などをしていました。医療政策に関することは、ほぼここで身につけたと言ってもよいと思います。経営に携わっている人や病院建築をやっている人、看護の研究をしている人など、さまざまなメンバーがいて、新しい視点を得ることもできました。そういったことも含めて、ここでの経験の多くが今の仕事につながっています。

　その後はまた臨床の現場に戻り、いくつかの病院で副院長を務めました。現在は、外来や往診をしたり大学院生を教えたりしながら、国の医療政策に関わる審議会や検討会の仕事もしていますが、これまでの経験としては、臨床現場のほうが圧倒的に長いんです。ですから、国の仕事をするときの発想も、ほとんどは現場から得たものです。もともと現場が好きだということもありますが、現場で見て気付いたことからさまざまな政策を提言することが、私の性に合っているのだと思います。

目の前にある課題からスタートする

現在も増え続けている医療費への対応については、どうお考えですか？

　今後日本が直面する最も大きな変化は、人口減と高齢化です。これを直視して皆で対策を考えていくことが大切ですね。なかでも大きな問題は、医療提供体制です。現在は急性期の病床が過剰な状況で、7対1という入院基本料の最も高い病床が36万床もあります。これをいかに適正化していくかが課題です。高度急性期の医療を提供する病床ももちろん必要ですが、今後高齢化が進んでいけば、慢性期や回復期の病床がもっとたくさん必要になります。急性期の病床をいかにそちらへシフトさせていくかが、患者さんにとっても、財政にとっても重要なのです。

　しかし、多くのステークホルダーがいるなかで、一度できあがってしまった体系を大きく変えていくことは、一筋縄ではいかない難しい作業です。まずは、今進められている地域医療構想のような形で2025年を見据えたあるべき姿を示し、どうやってそこに近づけていくかをデータに基づきながら皆で協議していくことになるでしょう。

　薬に関して課題を挙げれば、ジェネリック医薬品の問題もあります。ようやく「2020年までに普及割合を80%にする」という目標を打ち出すところまでこぎつけましたが、これを達成すれば、年間で約1兆3000億円の医療費を削減できます。現在は毎年1兆円ずつ医療費が増えている状態ですが、これだけでもその増加分に対応することができるわけです。ですから、医療費の問題を解決するためにまず手がけるべき部分の一つは、ジェネリック医薬品だと思います。

　日本の医師や薬剤師はなぜか高い薬が好きで、多くの医師が先発医薬品を使っています。日本ではジェネリック医薬品があまり信用されていないのです。イギリスでは高血圧の診療ガイドラインに、まずは薬価の低い降圧剤を選ぶようにと記載されているのですが、こういった目線から薬の使い方を議論していくことも必要だと思います。また、薬については、無駄な投薬が多いのも問題です。在宅には約400億円分の残薬があるといわれているほどです。

　世の中の課題を考えるときは、このように現場の状況から発想することが大切です。「問題意識を持つ」といってもそこにはさまざまな捉え方がありますが、何よりも肝心なのは、いま目の前にある出来事からスタートすることなのです。

身近な課題を追求しアクションを起こす

国際医療福祉大学大学院のh-MBAの授業でも、現場から発想して解決することを教えていらっしゃるのですか？

　h-MBAは論文コースの大学院とは異なり、まさに実践コースといえます。財務やマーケティングの話、戦略的な経営論などを学びながら、MBAの手法を使ってケーススタディや自分が解決したい実際の課題に取り組みます。このように実践で進めていく学問領域は、文部科学省の推進もあり、現在どんどん広がっています。時代の要請もあるせいか、最近はこのコースの応募者も増えており、現場の看護師や薬剤師、臨床工学技師、医師も来ています。

　コースでは、現場の課題を持ち寄って自分たちでそれを解決する提案を考え、実際にアクションを起こすところまでやっていきます。2年間だけで解決するのは難しいテーマも多いのですが、ほとんどの人は卒業後もその課題を追求しています。例えば、新しい診療報酬制度を提案した人や、在宅医療でデッドストックになっていた医療材料を見て、バラ売りを可能にした卸の人などがいます。

　こういった身近なテーマを追求し、実際に世の中を変えていくアクションを起こすことが、MBAの大切なところです。世の中の課題を解決していくときには、やはり現場が大切なのです。いろいろな規制があって苦労することも多いのですが、実際に世の中が変わっていくところは、教えている側としてもすごく面白いですね。

最後に、若い医師たちに向けてメッセージをお願いします。

　留学したり、海外のさまざまな地域を見て回ったり、国内でもいろいろな病院を見学し、いろいろな診療科を経験することが大切だと思います。私は、刑務所の病院に行ったり、精神科の隔離病棟を見学したりしたこともありますが、そこで見た光景にはひどくショックを受けました。自分がいる場所だけが全てではありません。できるだけいろいろな現場を見て、その場の雰囲気やにおいを肌で感じることも大切です。

　だからといって、ただ通り一遍に見ているだけでは、見えるものも見えてきません。自分のホームグラウンドとなる専門領域を持ち、その中で課題を深堀りしていくことが大切です。私の場合は、外科が自分のホームグラウンドでした。そこで見つけた課題には、クリティカル・パスの導入もあります。日頃行う手術の前後で毎回同じ流れを繰り返していることに気付き、そういった計画表をつくればいいのにと思いながら過ごしていたことがありました。そんなある時、見学に行ったシカゴの病院でクリティカル・パスの存在を知り、これだと思って日本に持ち帰ったのです。

　一つの専門を深堀りすることと、さまざまな場所に行って実際に現場を見ること。この二つが大切だと思います。今の研修医制度は、2年間さまざまな科を幅広く勉強して自分の専門を選べるので、そういった意味でもよい仕組みだと思います。

　もう一つ大切なことは、医師としてのキャリアパスをきちんと意識して考えることです。外科の医師だからといって、90歳までずっと外科医を続けるわけではないですよね。いろいろと変化していくライフステージを描きながら、自分がやりたいことを考え、自分に合ったキャリアを選んでいくことが大切です。その点、医師は選択の幅が広いので、非常に恵まれた職業なのではないでしょうか。自分がやろうと思えば、いろいろなことができるわけですから。

インタビュー・文 / 木村 恵理