医師4年目の松本朋弘先生は、歯科医師として5年活動したのち医学部に入学、現在は総合診療科の後期研修2年目です。1年程前から医科歯科ダブルライセンスの持ち主である自分の使命を見出し、活動を始めています。なぜ歯科と医科のライセンスを取得したのか、どんな取り組みを始めたのかについて伺いました。

◆誤嚥性肺炎・摂食嚥下障害の正確な知識が普及していない

―現在、取り組んでいることを教えていただけますか？

後期研修1年目の中盤から、誤嚥性肺炎の治療や摂食嚥下障害に対する取り組みの啓蒙・普及活動が自分の使命だと感じ、徐々に取り組み始めています。

―背景にはどのような課題感があるのですか？

現在私は総合診療科の後期研修2年目ですが、総合診療科には誤嚥性肺炎の患者さんが大勢います。多くの場合、誤嚥性肺炎の治療は、絶食のうえ抗菌薬を投薬し、熱が下がったら退院。ところがこの治療では、退院後しばらくしたら再び誤嚥性肺炎を起こして入院する方が非常に多いのです。そして患者さんは、最後には口から食べられなくなってしまう。医療者は、いくら誤嚥性肺炎の治療をしても、その先にある結果が分かっているので、熱心に治療に取り組む方は少ないです。そのような治療を不毛に感じていました。

また、特に認知症などが進んでいない患者さんだと、1日絶食するだけで確実に空腹を感じます。そのため、患者さんに「窒息するから食べないでください」と言って絶食させることに倫理的な問題もあると感じていました。

違うアプローチはないのかと探している時に、「NPO法人口から食べる幸せを守る会」理事長である看護師の小山珠美先生に出会い、衝撃を受けました。衝撃の1つは、広く行われている治療の際の絶食には、実はエビデンスはないこと。そしてむしろ、食事を止めることで口と喉を使わなくなり、食事に関わる筋肉が1日当たり3～7%落ちて廃用が進むのです。つまり5日間絶食させて誤嚥性肺炎の治療を行うと、15～35％も筋力が落ちてしまうのです。そんな状態では食べられるわけがありません。だから、早期の経口摂取開始が治療やその患者さんの予後に直結するというのです。

今まで行われていた誤嚥性肺炎の治療には根拠がないことに驚き、「誤嚥性肺炎治療、摂食嚥下障害に対する取り組みは自分の使命だ」と感じたのです。

―具体的には現在、どのような活動を始めていますか？

最初に始めたのは、小山さんに当院でも誤嚥性肺炎の治療や摂食嚥下障害についてのワークショップを開いてもらったこと。過去2回開催し、当院の母体であるjadecom全体でのワークショップを開催しました。JADECOMは全国に病院がありますが、医療資源が少ない地域ほど誤嚥性肺炎が増え、医療者は困っています。また医師の視点を多く取り入れたワークショップも小規模ながら開催しています。

また、病院だけが頑張っていても意味がありません。なぜなら、病院で治療し食べられるようになって退院させても、食べさせられない環境があるからです。摂食嚥下障害のある患者さんを積極的に受け入れてくれる在宅診療所、訪問看護ステーション、リハビリテーション病院、療養施設があまりありません。

しかしそれには理由があって、例えば座り方1つで食べる量が変わったり、覚醒していないと食事へ反応が悪いことだったり、知識がないと分からないことを知らないために食べさせられない環境ができてしまっています。だからこそ地域に対しても、知識の啓蒙が必要なのです。そこで当院のある練馬区の医師会を中心に、リハビリ職、介護職、管理栄養士、訪問看護師、薬剤師、歯科医師、歯科衛生士、ケアマネージャーなどの多職種と練馬区摂食嚥下研究会を設立。年に4回小山先生や歯科医師の先生を招いて、講演会ならびに研究科内での持ち回りの勉強会を開催しています。

あとは視野を広げてみると、実は、練馬区の歯科医師会は摂食嚥下障害予防のために予算を割いて積極的に取り組んでいるんですね。歯科医師会の診療所では週2日、摂食嚥下外来を開いて、摂食嚥下障害のスクリーニングとフォローアップを歯科医師会の予算を使って行っているんです。でも医師側はこのことを知りません。

そこで現在、自分の担当患者さんや当院総合内科の患者さんで誤嚥性肺炎の治療をした方に対して、退院後、歯科医師会の摂食嚥下フォローアップを入れる取り組みを始めました。

練馬区は23区内で急性期病院、リハビリテーション病院が極端に少なく、医科と歯科の連携が重要ですし、せっかく良い取り組みがなされているので、練馬区で医科歯科連携の前例をつくっていきたいと考えています。

◆「なぜ歯科／医科に区別があるのか？」

―なぜ歯科と医科の両方の免許を取ったのですか？

叔父が歯科医師だったことと、とにかく手に職つけろと言う親の勧めで歯学部に入学し、正直、最初はあまり高い志があったわけではありませんでした。アメリカンフットボール部と音楽に没頭していたのと、解剖のレポートが大嫌いで留年しかかったことから必死に勉強を始めたら、意外と面白くなってきて――。「歯科医師の大多数の9割が開業するからこそ、開業医ができないことをやりたい」と思い、口腔外科に進むことを決意。鶴見大学歯学部附属病院の口腔外科に重点を置いた研修プログラムを選択し、そこで関谷秀樹先生という方に出会ったことが、今の取り組みにつながる1つの原点になったと思います。

関谷先生は大学病院（急性期病院）の口腔外科医でありながら摂食嚥下障害の予防・治療に取り組んでいました。当時の私は摂食嚥下障害についてはもちろんのこと、外科でそれに取り組んでいること自体が珍しいとは知りませんでした。しかし関谷先生の取り組みをすぐ近くで見て、自分は歯科医師として何ができるか考えるようになりました。

そして卒後2年目からは、自分にしかできないことを探すには研究を行ったほうがいいだろうと、当時話題になり始めていた骨の再生医療に携わっている口腔外科学教室の研究グループに誘われ入局し、そのまま大学院に進学しました。すると、すぐに兵庫県尼崎市の産業技術総合研究所の再生医療研究グループへの赴任が決定。その研究室で4年間を過ごしたことが、医師免許も取ることの大きなきっかけになりました。

―再生医療研究グループでどのような経験をしたのでしょうか？

その研究所のボスは整形外科医の大串始先生で、配属されたグループには基礎研究者も整形外科医もいました。そのような環境で研究に関わり、「生命、人体の中には境界線はないはずなのに、なぜ歯科／医科の区別があるのだろうか？　歯科と医科の違いは一体何なのか？」と考えるようになったのです。そして、歯科も医科も区別なく関われる環境を探し、最終的に医学部進学を決意しました。

―総合診療科に進んだ理由を教えていただけますか？

総合診療科を選んだのは、医学部入学後、医学教育に疑問を持って、最初は医学教育に力を注ごうと思っていたからです。歯学部は卒業時までに、少なくとも歯が削れて当たり前、入れ歯が作れて当たり前の状態になって現場にでるのが主流でした（現在は違うようですが）。つまり手が動かせないとどうしようもないので、実習が多かったです。ところが医学教育は最初、本当に座学だけ。衝撃を受けると同時に、これでは卒後1年目は使い物にならないと思ったのです。

その後、アメリカの医学教育では、学年の若いうちから実践に近いケースカンファレンスを実践していることや、そのような勉強会を日本では総合診療科の先生方が行っていると知り、実際に多くのカンファレンスに参加して――自分も総合診療医として教育に力を入れていきたいと思うようになったんです。現在も医学生教育には携わり続けていますが、これまでに話してきた経緯から、今後より力を入れていこうとしているのは、摂食嚥下障害の対策です。

◆医科歯科ダブルライセンスの活用方法

－ダブルライセンスを持ち、今後のキャリアパスはどのように考えていますか？

医科と歯科のダブルライセンスを持っている自分に何ができるか、どんなポジションを築けるのかをずっと考えてきた結果、誤嚥性肺炎治療と摂食嚥下障害に対する取り組みにたどり着きました。そのため、冒頭からお話しているように、それらの活動に取り組み、さらには歯科と医科がより連携できる環境をつくっていくことが大きな目標です。

誰が言ったら一番説得力があるかと言うと、やはり歯科医師免許も医師免許も持っている自分のような医科歯科のダブルライセンスの持ち主だと思うんです。両方の専門知識に基づき、どちらの立場からも意見が言えるからこそ、これが自分の使命だと感じています。

また、医科歯科連携のためにはエビデンスが必要なので、臨床研究も始めなければいけないと考えています。現在、後ろ向き研究はまとめ始めていますが、さまざまな角度から研究していきたいですね。

医科と歯科のダブルライセンスを持っている方は意外と大勢いますが、頭頚部外科以外に進んだ多くの方は循環器系や救急医療など、「歯科っぽくない」診療科に進んでいるように思います。もちろんそれらの診療科も面白いのですが、せっかくダブルライセンスを持っているなら、医学に埋没してしまってはもったいないと私は感じます。誰もが摂食嚥下障害に取り組むことを求めてはいませんが、自分の立場を活用したキャリアを築く人が増えたらと思いますね。

（インタビュー・文／北森 悦）