診療と教育から小児総合診療を根付かせる

―現在の活動内容について教えていただけますか？

2016年4月から沖縄県立南部医療センター・こども医療センターの小児総合診療科に勤務し、さまざまな業務に関わる中で、日本の小児医療における小児総合診療医（General Pediatrics）の役割の強化や有用性の向上を目指すべく、日々模索しています。

小児総合診療医は、子どもの幸せな未来を見据えて全人的医療を提供する医師だと考えています。つまり疾患に関わらず、総合的な視野で患者と関わるため、患者とのファーストコンタクトを担うことが多く、一般的な疾患で来院した子どもから、疾患が多臓器にわたり管理が複雑な子どもまで、一人ひとりの状態や背景に合わせて対応し、必要に応じて、各専門科や関連職種と連携する役割が求められます。この役割は、専門性が多様化する日本の小児医療にとって、とても有用なのではないかと考えています。

実際、私の勤める沖縄県立南部医療センター・こども医療センターの小児総合診療医は、複雑な疾患のある子どもの場合は、各専門科と連携しながら院内での治療を進めたり、退院後の在宅医療のサポートを個々の患者に適応する形で提供したり、一般的な疾患の場合も、患者の特性や家族背景などを考慮したトータルケアをしています。

また、小児総合診療医の大きな役割の1つに、後進の医師たちへの小児科学の教育があると考えています。この点に関しても当院では、小児総合診療医が積極的に携わっています。当院は、子ども病院としては珍しく、大人の総合病院が併設されていて、初期研修医も受け入れています。そのため、小児科専攻医の教育だけでなく、初期研修医に対しても、小児科学の教育をしっかりと行うことができるのです。これは、小児総合診療科の役割を教育の側面から強化していく上で理想的な環境だと考えています。

―3年間で診療と教育に力を入れて取り組まれてきたのだと思いますが、それぞれについてもう少し具体的にお話いただけますか？

はい。赴任した当時から、当院の小児総合診療科は日本でも有数の規模で、高い水準で機能していて、小児総合診療医として強化していきたいと考えていた分野、つまり、各科のハブとなる役割や、研修医への教育などに取り組みやすい、理想の環境でした。

しかし当時は、人員的な問題などもあり、小児総合診療の範疇の仕事も、各専門家の先生方に分担し、協力を得ながら運営している状況でした。例えば気管支喘息や肺炎などの一般的な疾患の入院管理や、救急外来からの小児科へコンサルトなどです。まずはそのような仕事を、大小問わず小児総合診療科で引き受けていきました。そのうち徐々に私が取り組みたかった各科のハブ的役割にまで、小児総合診療科の業務範囲を広げていくことができたような気がしています。各科の先生方から、「以前に比べて自分の専門領域の医療に集中出来るようになった」などの声掛けがあり、大変嬉しいですね。

また、地域との連携も小児総合診療の大事な役割です。欧米ではCommunity Pediatricsという1つの独立した分野が担っているそうです。日本語に訳すと地域小児総合診療科といった感じでしょうか。これに関しては現在、子どものケアに関わるすべて人で構成されるチームを、より効果的に機能させるために「仕組み化」することを心がけています。

具体的には、ご家族やソーシャルワーカー、保健師、教育機関の先生方、在宅医療の方々などとの話し合いを定期で行うようにしたり、入院がきっかけで患者家族の地域との関係性が薄れることのないように、かかりつけ医とのやりとりを医師だけでなく患者家族にも分かるようにしたりしています。最近では、子どもたちやそのご家族から嬉しいお声を頂くことが増え、徐々に成果が感じられるようになってきていて、院内外の先生方や地域の方々が本当に温かくご協力くださるおかげだなと、感謝もひとしおです。

教育面でもまた、多くの先生方のご協力を得ながら、体制を強化できていると感じています。教育は一筋縄ではいかない分野ではありますが、私が小児科研修をおこなった国立成育医療研究センターでの屋根瓦式の指導法や、沖縄米国海軍病院や海外研修で学んだ教育法などをベースに、私なりに指導法を工夫し、実践してきました。

具体的には、オフ・ザ・ジョブとオン・ザ・ジョブのトレーニングを組み合わせています。オフ・ザ・ジョブ・トレーニングは、レクチャーやグループディスカッションを中心に行います。初期研修医には、小児科学の面白さややりがいを伝え、小児科専攻医には、学んだプラスαのことを持ち帰ってもらえるように意識しています。

一方、オン・ザ・ジョブ・トレーニングは、小児総合診療科の入院病棟、救急外来、小児外来で実践しています。業務中その場ですぐにフィードバックしています。当院の救急外来は、子どもから大人まで、救命救急科が一手に引き受け診療しています。来院する半数以上の患者は子どもなので、初期研修医は、救急外来の当直業務や救命救急科の研修中に、ものすごい数の子どもと接しています。この得難い環境を活かすために、救命救急科の先生方に協力していただきながら、小児総合診療医が直接、初期研修医にフィードバックできるような体制を整えました。この体制により、研修医がいつでも気兼ねなく小児総合診療医に相談できるようになり、コミュニケーションも活発になったように感じています。

嬉しい反響としては、当院の初期研修医が小児科専攻医として残ってくれるようになったり、小児科専攻医が研修を終え小児総合診療科医として戻ってきてくれたり、また県外からも志を同じくする先生が来てくださり、小児総合診療科医の増員もありました。これは、小児総合診療科の有用性がより広い範囲で認知されてきていることの現れでもあると思っています。また、当院の初期研修医枠は、ありがたいことに満員御礼で、小児科に興味のある方が多く集まるようになってきています。さらに今の教育体制をより良いものにしたいですね。

医療を体系的に考えられる医師になるために

―医師を目指したきっかけは何ですか？

祖父が開業医で、家族からも「あなたも医者になれば」と言われ、そのつもりでいました。それが中学2年生の時に、突然嫌になってしまい、将来はバスケットボールの実業団に入りたいと思うほど、バスケットにのめり込んでいました。そんな時に、祖父が突然亡くなってしまって――。

医師になろうと気持ちを切り替えたのは、まさに祖父の葬儀の時でした。家の布団に安置された祖父のもとで、最後のお別れに訪れた患者さんたちがどんどん泣き崩れていきました。この光景を見て「医者ってすごい職業だな」と感動し、こんな風にみんなに惜しまれて死ねるのは幸せですし、一生続ける価値のある仕事だと思ったのがきっかけです。

―最初から、小児科医になろうと思っていたのでしょうか？

最初は全く考えていませんでした。大学5年生の病院実習の最初に小児科を回り、勉強はそっちのけで子どもと遊んだのが楽しく、自分が子ども好きであることを知りましたが、小児科医になることを決意はしませんでした。

細かい作業が好きだったので、初期研修先は外科疾患がたくさん集まる病院を選び、初期研修修了後は、外科系に進もうと思っていました。ところが、いざ現場に出てみると自分の求めていた医師像とは異なると感じるようになり、悩み始めてしまいました。

悩む中で、祖父が地域に密着し、医療だけではない視点を持っていたことが思い起こされ、自分のなりたい医師像は、医療を軸に、広い視野を持って人と関わるような医師だと少しずつ明確になっていきました。

そこで医師2年目の8月、研修先の病院で、尊敬していた小児科医の進藤考洋先生に相談したところ、国立成育医療研究センターの見学を勧められ、数日後には進藤先生からの推薦状を持って見学に行くことになってしまいました。見学に行くと、まさに絵に描いたような優しそうな小児科の先生方にお会いして、「やはり自分はこうなれないから、外科の人間だ」と思っていたら、見学の最後に面接をすることになり――気づけば採用が決まり、成育医療研究センターの小児科研修医になっていました。

ただ成育医療研究センターに行ったことが自分のキャリアの大きな転機になりましたね。当時の小児科専攻医は、全員総合診療部に所属し、基礎となる総合診療学を学びました。広い視野を持ちながら、医療を体系的に捉えることができたので非常に面白く、研修後もサブスペシャリティには進まず、小児総合診療医としてのキャリアを積もうと決めることができました。

一方で、成育医療研究センターの総合診療部には複雑な疾患がある子どもがたくさんいて、数多くの診療科の先生方が関わって治療を進めていきます。そのため、親御さんからは「うちの子の主治医って、誰なんですか？」と尋ねられることが少なくありませんでした。そのような事柄に触れて行く中で、先程お話したような、小児総合診療科の役割を、日本でも、踏み込んで強化して行くことが大事なのではないかと考えるようになりました。

そこで、本場のGeneral Pediatricsについて学ぶべく米国臨床留学を目指し、まず沖縄海軍病院で勤務することにしました。そこに勤務していたことで南部医療センター・こども医療センター　小児（腎臓）科の吉村仁志先生らから声をかけて頂き、今の活動につながっています。

コアな病院と小児開業医の間を埋める

－今後、南部医療センター・こども医療センター小児総合診療科をどのようにしていきたいですか？

最初にも話しましたが、ありがたいことに小児総合診療科医が増員され、また多くの小児科に興味のある初期研修医や小児科専攻医が当院を選んでくれるようになりました。手前味噌ではありますが、小児総合診療科が根付き始め、自分が当初やりたかったことが、芽を出しはじめていると感じることができ、嬉しく思っています。

ただ、「南部医療センター・こども医療センターの小児総合診療科」としてしっかり根付いたとはまだまだ言えません。まず、当院の小児総合診療科がしっかりと機能し続けること、また教申し分ない教育のサポートが受けられる体制を確立し、さらに多くの人に認知してもらうことが今後の目標です。

—個人的に、目指していることはありますか？

将来的には、地域と連携しながら、子ども一人ひとりの健康を管理・サポートできる医師、地域小児総合診療医（Community Pediatrics）の拡充が必要だと考えています。健診、予防医学、育児支援などを専門に行いながら母子保健を推進し、南部医療センター・こども医療センターのようなコアな病院と、開業医の間を埋めるようなことをやりたいです。そして、そのやり方を少しでも全国に広め、より多くの子どもや、その家族の力になりたいと考えています。

しかし、こうした充実した仕組みをつくるには、まずはコアな病院に小児総合診療科がしっかりと機能させることが大切です。そのため、もうしばらくはコアな病院における、小児総合診療科の役割の確立、また整備を優先して取り組んで行こうと思っています。

（インタビュー・北森悦／文・西谷忠和）