在宅医療を実践する中級者向けに、在宅医療の質や効率を高めること、在宅医療に取り組む仲間とつながることを目的として開催されたイベント「今すぐ役立つ在宅医療未来道場」。2日間に渡り、6コース7つのプログラムが開かれ、約140名が参加しました。今回は、医療者コースのプログラムのうち、永井康徳先生(医療法人ゆうの森たんぽぽクリニック理事長)、市橋亮一先生(医療法人かがやき 総合在宅医療クリニック 代表)の講演とワークショップの様子をお伝えします。

最初は、医療法人ゆうの森たんぽぽクリニック理事長である永井康徳先生による、「在宅診療における理念の共有の重要性」についてです。

◆在宅医療の理念を共有する　―なぜ理念は必要なのか

「質の高い在宅医療を行う上では、『理念の共有』『疲弊しないシステム』『マンパワー（人材の育成）』の3つが必要です。『常に患者さん本位で仕事をしていますか？』と訊ねると、多くの医療従事者は当たり前と答えるでしょう。ところが、とてつもなく多忙な時に、『自分たちの業務を優先してませんか？』と聞くと、多くの方はうつむいてしまいます」

そんな多忙な中で、患者さんやご家族の意思を尊重した質の高い在宅医療を行うためには、スタッフ間での患者情報の共有と、加えて、方針の統一が重要となり、そのために理念の共有が必要なのだと、永井先生はおっしゃっていました。

しかし、理念の共有が重要とは分かっていても、なかなかスタッフ全員の共通理解に至らない場合もあるでしょう。そのため今回のワークショップでは「職員みなで理念を共有し、同じ方向性で支援をしていくためにはどうしたらいいか」をテーマに話し合いました。

プログラム開催前に、以下の質問内容で事前アンケートがとられていました。

１）　情報共有と方針の統一を行うにあたり、職場でどのような工夫をしているか

２）　職員が患者本位、利用者本位を貫くためにどのような工夫をしているか

３）　また今後どのように工夫したいか

４）　理念を共有するために職場でどのような工夫をしているか

５）　また今後どのような工夫をしたいか

アンケート結果をもとにグループで話し合い、各チームで発表しました。

理念の共有方法としては

■トップが理念についてしっかり語る時間をつくる、トップが理念を実行して背中でみせる。
■トップだけでなく、中間の者が若手に理念を伝えていく
■採用時に、理念を共有できる人を雇用する
■理念を現場に落とし込むために、疲弊しない環境づくりをする
■理念に具体性を持たせるために、具体的事例に落とし込んで共有する場をつくる

などが挙げられていました。
また、理念が実行できているかを評価する方法として

■理念が実行できているかフィードバックし、評価する場をつくる。その際に、言いやすい雰囲気づくりをすることも必要
■院内のみではなく、患者さんや地域の方々など外部からの目線も入れたフィードバックができる場をつくる
■理念を実行できている人をきちんと評価するシステムをつくる

などの意見が挙げられました。

ワークショップの最後に、永井先生が理事長を務める医療法人社団ゆうの森での取り組みが紹介されました。

医療法人ゆうの森では『クレド』という方針書を作成していて、法人としての想いを可視化させ、迷った時に立ち返れることができる場を作っているそうです。また毎年、理念を見直すために幹部が集まり、5年・10年後の将来を語り合う「ビジョン合宿」を行っているとのことでした。さらに、個別面談で個々のさまざまな想いを吸い上げ、時には全体で共有し、理念に添った行動ができているスタッフを評価する体制をとっているとおっしゃっていました。

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続いて、 医療法人かがやき総合在宅医療クリニック代表である市橋亮一先生の講演です。

◆これさえできればどんな看取りにも対応できる　―看取りのコーディネート

どうすればより善く看取れるか

こちらも事前アンケートがとられていました。そのアンケートによると、「独居の人の看取りが難しい」「家族の方へどうやって話をしたらいいか分からない」という、2点が多くあがっていました。そのため今回は、「この方の人生の最期をより善く看取るためにわたしたちは何ができるか」をテーマに、市橋先生のクリニックで難しいと感じられた看取りの症例をあげてもらいながら、講演とワークショップを進めいました。

事例としてあげられたのは、予後数ヶ月と言われた末期がんの女性。障がいがあり寝たきりの旦那様と2人暮らしでしたが、本人がショートステイ利用中に旦那様が肺炎で突然亡くなり、独居となりました。そして、介護をお願いできる親族はいませんでした。

病歴や家族背景、在宅医療介入後の様子が説明された後、各グループでの話し合いが始まりました。ワークショップの様子をみた市橋先生は、各グループの熱い議論が、実際の緊急カンファレンスのようだったとおっしゃっていました。

議論の後は2チームから発表があり、以下のような意見が出ていました。

■キーパーソンを探る
■関わってくれるボランティアを探す
■ご近所でお付き合いをしていた方がいないか探す
■痛みや苦痛があってもすぐに対応できるようにする
■家にいたいという本人の希望を尊重し、消防と連携して何かあった時に運ばれないよう対策をとる
■どうすれば穏やかでいられるかを探る
■役割を一緒に考えてみる（家の今後について一緒に考えるなど）
■本人が大事にしてきたこと、果たしてきた役割など、家の中のものからヒントを見つけ、その人の人生の振り返り、その人の希望（会いたい人、行きたい場所など）を探る
■旦那様の死のグリーフケアを行う
■本人を支えるスタッフ（特にヘルパーさんなど）を支えるためのケアを行う

本能を大切にする、隣人としてのケアを

発表後は、市橋先生の診療所では実際にどのような終末期ケアを行ったのか、動画で伝えられました。

吸引などの医療行為に対し、ご本人の口から出る言葉は「イヤ、キライ」ばかりでした。そんなご本人に対し、どのようなケアができるかが分からず、ミーティングを重ねてたどり着いたのは「本能を大切にするケアをしよう」ということでした。

「デイサービスでマニキュアを塗ってもらったのが嬉しそうだった」「仏壇を掃除したら喜んでいた」など、関わる人々皆で本人が喜ぶことを見つけては共有し実践していました。そして、拒否の言葉しか聞けなかった本人の口から、最後に「ありがとう」という言葉が出てきたのです。

終末期の課題

終末期においては、家族やヘルパーさんなど、ケアに関わる人たちへの情報伝達が大切だと、市橋先生はおっしゃっていました。そのため、医療法人かがやきでは、人が亡くなる様子を記した冊子を差し上げて、今後予想されることを伝えているそうです。

「突然死の可能性や、終末期にはせん妄が起こること、点滴の浮腫・痰への影響、排尿の量、下顎呼吸のことなど、前もって伝えることで、不安を取り除くことができます。また、口頭で伝えても家族同士で伝達できずにキーパーソンに届かないこともあるため、書面で伝える方法と取っています。

また、排泄の問題による本人や家族への心理的負担が大きく、当院の統計では、51％の人がトイレに行けなくなってから7日以内に亡くなっています。そして、トイレに行けなくなったらホスピスに入りたいという方が多いのですが、そのような状態になってから数日で亡くなるケースが多いことも伝えるようにしています」

2日間、在宅医療に携わる様々な職種の方々が想いを語り合い、互いの功績を認め合い、技術を高め合った今回の企画。次回の開催も予定されています。

○今すぐ役立つ在宅医療未来道場HP
http://imamira.jimdo.com/