「病院が拠点」という強みを生かす

―牧丘病院はどのような体制で地域医療に取り組まれているのでしょうか。

牧丘病院は人口約1万人の診療圏で外来を行い、山梨市・甲州市・笛吹市の人口約8万人の圏域で、現在月に250～300名くらい訪問診療を行っています。

私は医師3年目の時から山梨県牧丘町立牧丘病院（現山梨市立牧丘病院）にて整形外科医として3年間勤務していたのですが、その後14年間、隣町の塩山市国保直営塩山診療所（現在は閉院）で勤務するうちに、在宅医療に深く携わるようになっていきました。再び牧丘病院へと戻ることになった時、塩山市で担当していた数十件の患者さんたちを牧丘病院から引き継いで訪問することにしたのもあり、牧丘病院の在宅医療への取り組みも次第に大きくなっていきました。30床の病床を持っていたので、地域で在宅医療が必要なケースが生じた場合は、相談を受けることが多くなっていき、今では地域で一番在宅医療に携わっている病院となっています。

―外来も当直も在宅もとなると、スタッフの人員確保など色々と大変そうですが……。

牧丘病院では、現在4名の常勤医師が、外来と当直を行いながら、在宅医療で訪問する患者さんの担当を主治医制で割り振っています。4名なので当直の機会も多いのですが、牧丘病院は在宅医療で訪問している患者さんのバックベッドとしての役割が強いため、急性疾患の患者さんよりは比較的落ち着いている患者さんが多いという特性があります。そのため、呼び出しに対応できるようにしていれば当直の時でも訪問に出かけられる体制にしているので、医師が各自で訪問時間をセッティングできるのです。私も月に100名ほど訪問していますが、当直の時間を使って日曜や夜中にも訪問しているので、さらに担当の患者さんを増やすことも可能な状態です。

病床を持っていることにより、地域の在宅医療に関する相談に対応できることがあります。たとえば自宅で寝たきりの旦那様の介護をしている奥様が入院することになり、旦那様の行き場所がないという場合には、短期入所の役割のような形で一緒に入院することもあります。自宅に帰れないけれど療養施設にも入れず他に行き場所がない患者さんがいた場合に、1カ月の半分ずつを短期入所生活介護と入院で担うこともありました。

また、外来や地域二次救急当番を受け持っていることで、他の病院や診療所との関わりが多いため、何かあった時に協力し合いやすい関係性にあります。例えば在宅の患者さんで、夜間に病院での画像検査が至急必要という場合、検査技師さんをわざわざ病院に呼ぶよりも、救急車で地域二次当番の病院に検査を受けに行ってもらった方がよりスムーズに、より早く検査をしてもらえます。その際には搬送先の病院を教えてもらい、その病院に紹介状を送ることで連携をとります。その後の経過が良ければそのまま退院に至りますが、もし入院が長引きそうな場合には、早いうちに転院してこちらに戻ってきてもらうことで継続して担当の患者さんを診ることができます。

―周りの病院などど協力体制を敷いておくことで、患者さんにとってより良い方法を選択できるようにされているんですね。

地域医療における課題は、いかにまわりとの連携をスムーズに行うことができるかに尽きると思います。うちでは病院が拠点という強みがあるため、何かあったら入院という措置がとれるので、まわりの病院、診療所、施設、訪問看護・介護事業所など、あらゆる機関との連携がとりやすいと感じています。それだけでなく、急性期病院と「Win-Win」な関係性を持ち――例えば急性期病院で普段軽微な愁訴でよく救急車で来院してしまう人などを、当院の訪問診療に紹介してもらい、救急車を呼ぶ前に当方へのコールで対応するようにするなど――得意な分野で協力しあうことが大切だと思います。

いつでもすぐ相談し合える関係性

―困難なケースにぶつかった時は、どのように解決につなげていますか。

まず身近な問題から「どうなったらいいか」を考えます。あとはそれを実現してくれそうな職種の人に直接お願いしたり、相談したりするだけです。「この患者さん、こういう状態なんだけど、こんな風にならないかな」などと提案してみるのですが、皆「それ良いね！」と思ったことに対しては、すぐに動いてくれます。そうやって一つずつ問題に取り組んでいます。

牧丘病院は、看護師や理学療法士、管理栄養士、薬剤師など、どの職種のスタッフも患者さんのところに直接訪問して対応してくれるのが特徴です。病院のスタッフ以外でも、まわりの訪問看護ステーションやヘルパー事業所、デイサービスなど、普段サービスとして利用していなくても急にいろいろなお願いすることもありますが、大体がすぐに対応してくれます。そのようにできるのも、こちらに相談や受診、往診の受け入れなどの実績があるからだと思っています。

普段の日々の業務の中でも、職員たちは皆本当に色々と動いてくれています。患者さんを迎えに行ってもらったり、家まで送ってもらったり。ほかにも採血してきてもらったり、病院に連れてきてCTを撮って送ってもらったり。普段からこまめに相談し合うことで、患者さんに対する役割が何かをおのおの分かっているので、その患者さんに必要なことを言葉で伝えるだけで、物事がどんどん進んでいくんです。

―多くの医療機関ではその連携が課題とされています、なぜそのような他職種間でのスムーズな連携が可能なのでしょうか。

医師がまわりの人からの依頼に乗りやすいからでしょうか。いつでも電話に出て対応することを皆と約束しているので、「何かあった時に相談しやすいのが助かるから自分たちも動きやすい」とまわりからは言ってもらっています。どこへでも行くとなると、まわりも依頼しやすいですよね。自分が担当している患者さんが入院する際にも、病棟のスタッフや当直の先生に患者さんの状態などを伝えて後はお任せしたりもしますけど、そこはやはりお互い様なので、自然と受け入れてくれます。

どうすれば理想が実現するかを考える

―先生は山梨や東北で口腔ケアや食支援の活動もされていますが、こちらではどのように他職種の方々と連携してチームをつくっていかれたのでしょうか。

どの活動でも、身近な課題に一つずつ取り組んでいくことと、いろんな人に相談することを基本としています。そうすることで、解決につながる方法が見つかったり、その方法を実現できる人とつながったりしていきます。かつて担当していた患者さんが胃ろうからの食事のみになってしまった時にも、何とか口から食べられるように戻る方法はないかと、さまざまな専門家の方に相談しました。その結果、歯科衛生士として有名な牛山京子さんに出会い、牛山さんがその患者さんに口腔ケアを行ってくださったことで、元のように口から食べられるようになりました。

そこから口腔ケアや食支援の活動に力を入れるようになり、口腔ケアや食支援に取り組む人とつながっていくようになりました。被災地で活動していた際にも口腔ケアの必要性を感じ、それまで関わってきた人やボランティアの人に呼びかけたところ、東北に次々と来てくれましたし、その後現地で口腔ケアや食支援に取り組むためのチームができました。

被災地での支援活動が落ち着いてきた後も、外部から来た支援の人たちや、現地での施設や病院や在宅に関わる人たちと、食支援や口腔ケアについて常々話してきたことが、地域の勉強会としてそのまま継続していく形となりました。遠くから来ている支援組は4年以上たった今も定期的に気仙沼市に来てくれたりします。交流を持ち続けることで現在の気仙沼市での食支援の活動につながっていると思います。

地域や患者さんの課題について、どうしていきたいか、どうすれば実現するのか考え、相談することは、きっと次につながる成功体験となります。そして、それは人と人とのつながりをもたらします。人と人がつながると、地域の力も増していくので、いいことだらけですよね。