高齢者と家族を支えるしくみづくり

髙瀬先生が理事長を務めるNPO法人オレンジアクトでは、認知症の疑いをチェックできる無料アプリを配信されています。

　「認知症に備えるアプリ」は、大田区の3つの医師会で検診の際に行っていた家族アンケートと長谷川式簡易知能評価スケールから開発しました。家族アンケートでは、認知症が疑われる行動について15項目を設けていましたが、東京大学特任助教の五十嵐中先生にお願いして、4項目だけで認知症の疑いを判定できるように絞り込みました。アンケートというのは、項目が少なく特異度が高いものほど良いといえますが、この4項目で感度は93.9％、特異度は82.1％です。オレンジアクト事務局長の倉橋絢也は訪問看護事業を主とするITベンチャーの出身で、彼にこの話をすると、「すぐアプリにできちゃいますね」と言いました。それで、この判定のしくみを誰でも簡単に使えるアプリにしてもらったのです。

　このアプリの目的は、認知症の早期受診だけではありません。行政支援も兼ねています。行政の福祉担当者は大体3年ぐらいで交代になりますが、新しい担当者もこのアプリを使えば、認知症に関する知識が自然と身につくしくみになっています。また、孫にあたるような若い世代の人たちが任意・成年後見人制度の勉強をすることもできますし、アプリを通して弁護士や司法書士とつながることもできます。地域を活性化し、世代を超えて医療やヘルスケアの問題を共有するきっかけづくりになればと考えています。

髙瀬先生は、高齢者の脱水の予防にも取り組んでいらっしゃいますね。

　2004年に在宅医療を中心としたクリニックを開業すると、認知症の方の多さが気になりました。認知症の方は、脱水症状を起こしていても判断力の低下で自覚できないことがあり、水分補給のために点滴をしても、自己抜去して血だらけになってしまう方もいます。脱水はせん妄の原因の一つでもあります。また、水やお茶を飲んでいても電解質のバランスを保てなければ脱水症状は改善せず、高齢者は室内にいても熱中症のような症状を起こすことがあるのです。

　こういった問題をなんとかできないかと考えてピンときたのが、経口補水液でした。小児科に携わっていた時に、経口補水液をよく利用していたことがヒントになりました。大田区で経口補水液をまとめて購入し、高齢者のお宅に配布したところ、実際に入院数の減少がみられています。経口補水液を販売する会社の役員の方と「かくれ脱水」という言葉も考え、広めました。このようなことは、ほんのちょっとした観察から発見し、すぐに取り組めることです。

在宅医療に取り組むなかで、ほかにも気になったことはありますか？

　大きな病院から退院してきた患者さんをみていると、飲みきれないほどたくさんの薬を処方されていることがあります。認知症の方に1日7回も薬が出ていたケースもありました。これはさすがにクレイジーですよね。国民皆保険で薬が手に入りやすいことも影響しているのでしょう。

　Choosing Wisely Japan代表でもある徳田安春先生のお話を聞いていると、日本では、過剰な医療を適正化する「チュージング・ワイズリー」の考え方が少しゆがんでいるような気がします。これをあるべき姿にもっていくのに最もよいのが、在宅医療だと思うのです。

　私は、薬をできるだけ少なくしていくことにも取り組んでいます。例えば、糖尿病の方でデータがほぼ正常なのにたくさんの薬が出ている場合は、薬の数を減らすようにしますし、患者さんによってはインスリン注射を飲み薬に変えたり、病院と協力しながら食事や体重をコントロールしたりと、総合的なアプローチで薬を減らしていきます。

　認知症の症状が進んで、トイレの場所までわからなくなってしまった方でも、BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）という認知症の周辺症状をある程度コントロールした上で最小限の適切な薬を使うようにすれば、ひとりで出かけられるぐらいに回復する場合もあります。ですから私のクリニックの患者さんのなかには、「在宅医療卒業生」もいるのです。

　診断名を推論して診断的治療を行い、薬とケアを最適化した上で、病院においてしかるべき検査をする、というのが在宅医療の本来の流れです。薬とケアの最適化については、薬剤師や看護師にとって一番面白い仕事だと思うので、薬剤師の会や看護協会など、さまざまな方にこの話をして回っています。この流れのサイクルを回していくのは医師だけでは難しく、薬剤師や看護師、その他の介護のプロの方など、チーム全体でモニタリングしていく必要があります。そのなかで、医療のプロとしての自己実現を目指していくのです。

最も多い疾患のソリューションを見つけ出す

在宅医療やプライマリ・ケアには、もともと興味があったのですか？

　もともとは精神科に興味を持っていましたが、いろいろあって、研修は麻酔科で受けました。しかし、体を壊してしまったことがきっかけで、自分のやりたいことをやろうとプライマリ・ケアの道を考え始めました。

　ほかにも二つの理由があります。一つは、リベラルな医療を求めている方々と縁があったことです。私は信州大学の出身で、昔から地域医療にも力を注いでいた佐久総合病院が割と近くにありました。独自の地域医療で知られるゆきぐに大和総合病院の院長を務めた黒岩卓夫先生は松本の出身ですし、現在石巻の復興に取り組んでいる長純一先生も信州大学の出身です。

　もう一つは、日米医学医療交流財団のお手伝いを通して、アメリカへ留学して家庭医学を学んだ先生方をみてきたことです。伊藤澄信先生や武藤正樹先生などのお話を読んだり聞いたりするなかで、子どもからお年寄りまで、内科や精神科などさまざまな領域から総合的にアプローチし、場合によってはお産も診る家庭医学のすごさに引き付けられました。専門医ばかりがいても駄目なんだと思ったのです。

　一方で、医療者として、特にプライマリ・ケアでは、患者さんに行動変容を起こしていくのが本当のプロだと考え、カウンセリングやコーチングなどの心理的なアプローチが重要になっていくだろうと見込みました。そこで、その時に備えて、国谷誠朗先生の下で交流分析や神経言語プログラミング、家族療法などをコツコツと学びました。その後、小児科で5年間ほど家族療法にも取り組みましたが、そのなかでは、お兄ちゃんの自殺で不登校になってしまった女の子が学校に行くようになった経験もし、心理学的なアプローチの効果の高さを実感しました。

　在宅医療をやろうと考えたのは、民間病院で病院長をしていた時に、看取りを含めた医療の大切さを感じたことが一つです。当時はちょうど介護保険ができて在宅医療が広がり始めたころでしたし、家庭医学のアプローチができ、カウンセリングを行えることも魅力でした。私がそれまで関わってきたのは小児でしたが、高齢者もある意味では家族の中の弱者です。そこを支えたいという思いもありました。

在宅医療のなかでも、認知症ケアを中心にされているのはなぜですか？

　アメリカに留学して家庭医の勉強をした先生の一人で、千葉大学の教授だった生坂政臣先生が仰っていた忘れられない言葉があります。在宅医療をやっていこうと思った時、「一番多い病気のソリューションを見つけ出せなければ、本当の家庭医ではない」という生坂先生の言葉が、頭の中で鳴り響いたのです。在宅医療に携わるなかで、最も多い疾患の一つが認知症です。これに対して家族も行政も納得できるような道筋を付けなければと思いました。

何をするにも、大切なのは人と人とのつながり

これから在宅医療に取り組んでいこうとする医師へ、メッセージをお願いします。

　認知症では「パーソン・センタード・ケア」という言葉がよく使われていますが、本当の意味での患者中心主義を追求するのはとても難しいことです。実際に在宅医療の診療所を経営して、その楽しさやつらさを経験してみなければ分からないこともあります。病院の中だけでは気づけないことも多いので、まずはやってみるというのもよいと思います。

　私が考える在宅医療のキーワードは、「いい日旅立ち」と「事件は現場で起きている」の二つです。看取りの瞬間だけではなく、看取りに至るまでのプロセスの中で「生きる」ことも、非常に重いことです。患者さんやご家族と時間や空間を共有しながら、その人にとっての「いい日旅立ち」をお手伝いすることは、この仕事の大きなやりがいです。

　さらに、在宅医療は「暮らしの困った」を支援することでもあります。電球が切れて困っているとか、認知症で家の中がグチャグチャになってしまって困っているとか、そういった「困った」を解消するのです。医師であることから少し離れて、おせっかいな人になった気持ちで接していくと、そこへすっと入りこむことができます。

　問題はすべて現場で起きています。家族関係の不和やご本人のうつ病の原因が、一見つながりのないお金の問題にあることもあります。裏側に隠された理由をひもといていくのは、ドストエフスキーやトルストイなどのロシア文学を読むような感覚です。病院の中だけでは、このようなことに触れることも難しいでしょう。

　いきなり在宅医療を始めるのは大変だと思いますが、例えば週に2日だけでも現場を見に来るとよいと思います。在宅医療はタグボートのようなものですから、風の方向や海の荒れ具合などを肌で感じることができます。時代が流れている方向も、頭で考えるというより体で感じるのです。病院の中に長くいるとそのセンサーがだんだん弱ってきます。そういう意味では外の風に当たることも大切です。

先生ご自身は、今後どんなことをしていきたいですか？

　患者さんのQOL（Quality of Life）やQOD（Quality of Death）が向上し、ご家族の経済的・身体的な負担が軽減され、一人の患者さんがそこで生きて亡くなっていくための空間設定。それをするのに最もふさわしい場が、在宅医療だと思うのです。その点を見える化して、再統合していく必要性を感じています。

　今後はそこへ向けて、医師の教育に取り組んでいくことも考えています。在宅医療をやってみたい先生のために地域包括ケアの勉強会を開いたり、医師会とともにさまざまなサポートをしたりしていけたらいいですね。私のクリニックで勉強してもらうことができれば、歩くことも食べることもできなかった認知症の方がひとりで買い物に行けるようになるなど、在宅医療ならではの醍醐味を味わってもらうこともできると思います。地域に開かれた教育機関のようなクリニックを目指していきたいですね。

髙瀬先生は多くの方とつながってさまざまなことに取り組んでいらっしゃいますが、人とつながる秘訣は何ですか？

　自分が人とつながっていくというよりは、素晴らしい才能を見つけると、この人とあの人とつなげたら面白そうだ、ということがすぐに思い浮かぶんです。自分の栄達には関係なく、そういうことを常にどこかで考えていますね。よく、人と接するときに自分の鼻を高くしたまま近づいていく人がいるのですが、それではつながりにくいと思います。鼻だけでなく腰も低くしていくのがポイントです。それから、固有名詞でつながり「顔の見える連携」をしていくことです。でも、最後はやっぱり人間ですね。結局のところ、何をするにしても人間同士のコミュニケーションが一番大切なのではないでしょうか。

インタビュー・文 / 木村 恵理