専攻医数18名の総合診療プログラム

―現在取り組んでいることについて教えていただけますか？

2015年から愛知県豊田市にある豊田地域医療センターに総合診療プログラムを開設し総合診療医の育成に力を注いでいます。同時に在宅医療支援センターも立ち上げ、医師会の先生方と協力しながら重症患者さんをメインに在宅診療を始めました。

総合診療プログラムの初年度の専攻医は3名でしたが、2016年度は5名、2017年度6名、そして今年度は9名の専攻医がプログラムを受講していて、現在は総勢18名の専攻医がプログラムを受けています。

当プログラムでは、専攻医・指導医ともに「病院でありのままの自分を出しても大丈夫」という安心感を提供できていると思います。総合診療医の多様性を正しく認める。実際に、本当にさまざまな医師がいます。教育者になりたい、開業を現実的な目標にしている、臨床に没頭したい、在宅医療が好き、研究が大好き、経営者になりたいなど――。そんな自由を認める雰囲気をつくれているので、新たにプログラムに入ってくれる医師の増加につながっているのではと考えています。

在宅診療に関しては、私が豊田地域医療センターに赴任まで、医師会の開業医の先生方が在宅医療も担っていらっしゃって、在宅療養支援病院が全くありませんでした。そこですぐに在宅医療支援センターを設立。1年目は月の患者数が約40名で年間のお看取り数が45名、2年目では前者が約120名、後者が約170名と右肩上がりに患者数が伸びていき、昨年は月の患者数260名、年間お看取り数が120名と、右肩上がりに患者数が増えています。

特に初期から高度急性期病院のトヨタ記念病院が、当センターのことをよく理解し信頼してくれて、入院患者さんのみならず、がんの治療のため外来受診をしている患者さんをも積極的に紹介してくださいました。トヨタ記念病院の存在が、当センターの急成長には欠かせない存在でしたね。

以前は在宅医療の供給が多くない分、地域住民の間にも在宅医療という文化が浸透していませんでした。そのため、具合が悪くなれば入院という考えを持っている方が多いのですが、そこを外来の看護師さんやソーシャルワーカーさんが中心となって在宅診療を勧めてくれ、在宅診療に消極的で悩んでいる患者さんには一歩踏み込んだ相談やアドバイスをしてくれることで、患者さんが在宅医療を選択する、という流れもできてきました。

―豊田市で総合診療医の育成に力を入れている理由は、どのようなところにあるのですか？

私は豊田地域医療センターに赴任するまでの7年間、福岡県にある飯塚病院で家庭医療プログラムの立ち上げから専攻医の指導を続けてきました。その時の同僚とこんな約束をしたのです。

「自分たちはジェネラリストの価値が高いと思って活動している。それならば、日本のジェネラリストも、欧米のジェネラリストと同等の価値があると認識してもらえるようにしなければ意味がない。そのために少なくとも、毎年1000人のジェネラリストを輩出できる環境をつくろう。それが自分たちに求められていることであり、目標だ」と。

毎年最低1000人のジェネラリストを輩出するにはどうしたらいいか――。毎年20名受け入れられるプログラムの場合、50のプログラムがなければいけませんよね。実際、アメリカ・ピッツバーグ大学では、毎年30名超のレジデントを育成しています。

最低20名の専攻医を育てられるプログラムをつくる。これを人生の目標にして、これまで飯塚病院と経営統合された頴田病院でプログラムの運営をしてきました。このプログラムが軌道に乗り、20名弱の専攻医が学ぶ環境ができあがりつつあったので、今度は生まれ故郷のある愛知県で同様のプログラムをつくっていこうと考え、豊田地域医療センターでも総合診療プログラムを立ち上げました。

飯塚・頴田家庭医療プログラム立ち上げに参加

―これまでのキャリアをもう少し詳しく教えていただけますか？

私が中学3年生の時に父が開業し、自然と将来は実家の医院を継ぐことになるだろうと考えていました。本格的に開業医になるためのスキルを身に着けなければと考え行動し始めたのは、医師になってからでしたね。

大学を卒業後、大学病院で研修をしていたのですが、どの診療科を回ってみても、開業医になるためのフレームワークとしては正解ではないと思ったのです。そして、さまざまな診療科を回りながら幅広いスキルを身に付けていくのは、あまりにも遠回り。そこで一度立ち止まり、開業医になるために必要な知識や技術を身につけられるところを探しました。そうして見つけたのが福岡県にある飯塚病院だったのです。

飯塚病院は教育が世の中を変えると確信し、多くのリソースを割いていました。その考えに共感しましたし、実際に自分がその教育を受けられれば、必要十分な知識と技術を身につけられると考え、飯塚病院では総合内科に所属しました。

とても優秀な先生方ばかりいらっしゃったのですが、やはり私が思い描いていたものとは完全には一致してませんでした。内科中心ではなく、もっと幅広い診療科の知識と技術を身に付けたいと考えていたのです。そんな矢先、現在飯塚病院の副院長である井村洋先生が家庭医療プログラムを立ち上げることを計画しているのを知り、直感的に「私が目指しているのはこれかもしれない」と思い、立ち上げに加わることを決めました。

飯塚病院の家庭医療プログラムでは、アメリカ・ピッツバーグ大学メディカルセンターの医師が、年に7回来日してもらえるよう教育連携を構築。経営統合された100床弱の頴田病院に、より地域密着型の家庭医療を学べるよう在宅医療部門の立ち上げなどを進めてきました。そして2015年3月で飯塚病院を離れ、豊田地域医療センターに赴任、4年目を迎えました。

5800ある中規模病院を再定義

―豊田市で在宅医療の浸透と総合診療医育成をなさっている大杉先生。これらの活動を通して、どのようなことを実現したいと考えているのですか？

最初にお話した通り、日本でのジェネラリストの価値を高めていくことが1つ。そしてもう1つやりたいことが、200床以下の中規模病院が生き残るための第3の道を示したいと思っています。

200床以下の中規模病院は、全国に約5800施設あります。5800の病院はこれまで、より多くの診療科を標榜することで診療の幅を担保し、なんとか黒字経営を維持してきました。しかし時代は変わり、大学から派遣されていた多くの医師が引き上げ、診療報酬の算定も厳しくなる中、新たな生き残り戦略が必要です。現在は恐らく、療養単科病院か回復期単科病院への転換の2パターンしかありません。ここに第3の活路を提示したいのです。

第3の活路とは、総合診療医が中心となった病院にすることです。総合診療医が1人いれば、患者さんの年齢を問わずプライマリ・ケアは幅広くカバーできます。総合診療医が複数人いれば、外来から病棟管理、そして退院後の在宅診療までできます。このような病院が街に1つあれば、地域住民は安心してその地域に暮らし続けることができます。

もし地域の病院が経営難で閉院するかもしれないと、不安を抱いていた地域住民がいるとすると、病院が変わることで住民の不安感が取り除かれ、幸福度が増し、心身ともに健康を維持しやすくなり、街が変わり活性化する。病院がその街のシンボルになる。このように病院が変化するためのアイデアをパッケージ化して、全国に提示していきたいのです。

実際に、福岡県飯塚市にある頴田病院がそうでした。私は家庭医療プログラム構築の過程で、経営統合された頴田病院がまさに今お話したような変化を遂げたのを間近で見てきました。そして、それを見てきた同僚4人で頴田病院のモデルをパッケージ化して、中規模病院が生き残る第3の道として世の中に提示できるような活動がしたい、と冗談のように語り合ってきましたが、2018年度から本格的に動き始めました。それが「Community Hospital Japanプロジェクト（CHJ）」です。

まだ始まったばかりなので、これからより具体的に中身を詰めていく必要がありますが、第一歩としては、コミュニティ・ホスピタルのあるべき診療実績や経営の数字をきちんと設定し、提示していくことだと考えています。将来的には事務の経営能力開発や、在宅医療に携わる看護師育成、また、最適な地域包括ケア病床の運用方法など、5800の病院が気になっているけどなかなか誰に聞いたらいいのか分からないことについて、お互いに情報共有できるようなシステムもできたらと思っています。

私は総合診療医にとって最適な教育環境が、中規模病院にはあると考えています。そんな中規模病院をコミュニティ・ホスピタルとして再定義し、魅力を取り戻し、生き残る病院を増やす。それが総合診療医を増やしていくためにも大きな役割を担うと思うので、豊田地域医療センターでの総合診療医育成と併せて、「CHJプロジェクト」もしっかり進めていきたいです。

（インタビュー・文／北森 悦）