米国救急外来の時間短縮・効率化を担う

－米国の救急医療には、どういった課題がありますか？

全国的な問題として、米国の救急外来受診時の滞在時間の長さがあります。米国では、文献によってばらつきがあるものの、救急外来を受診して自宅に帰れる患者さんは、平均して4時間ほど、入院となる患者さんは平均6時間も診療にかかっています。

なぜこんなにも長時間かかるか？

米国はプライバシーの観点や患者さんの負担減の観点から、昔から全ての患者さんを個室で診ていました。どんなに検査に時間がかかっても、その患者さんの診察が完了しない限り、次の患者さんをその部屋には入れられないという仕組みです。入院が必要な救急外来の患者さんが、病院が満床であるために24時間も救急外来でベッドを待つこともあります。俗に言う、「ボーディング」ですね。研究によってボーディングと院内死亡率に相関関係があると証明もされています。

また、一人の患者さんの滞在時間が延びれば延びるほど待合室の混雑が助長されるという悪循環が生まれています。私の勤務する病院は、受け入れ拒否はタブーなので、どんな混雑時でも必ず患者さんは受け入れています。あまりにも時間がかかるので、検査の途中でしびれを切らし帰ってしまうという患者さんもいれば、待合室から診察前に帰ってしまう患者さんもいます。もし、帰ってしまった患者さんの検査結果の緊急度が高かった場合、その扱いに難渋します。また、あるデータによると、患者満足度は救急外来の滞在時間が3時間を越えると大幅に落ちます。

このように、滞在時間が長いことは、患者さんの診療の質・リスク・満足度など、さまざまな観点から多くの問題を抱えているのです。そのため、救急における時間のマネジメントが課題となっていたのです。

－渡瀬先生は、そのような課題に対して、どのような取り組みをされているのですか？

2012年からワシントン大学のハーバービュー・メディカルセンターの救急科に所属していて、ERの質管理、効率化のためのシステム改革に関わっています。

どんなに混雑していても迅速に対応しないといけない疾患がいくつかあります。例えば、脳梗塞疑いの患者さん。いかに早く脳梗塞と診断して、血栓溶解をするかがその患者さんの予後に大きく関わってきます。

そこで、神経内科・放射線科・放射線技師・事務・薬剤部を巻き込んで混雑に影響されないプロトコールを作成・主導するのが自分の仕事です。この際に、フェローシップでオレゴン健康科学大学(OHSU)の救急医療マネジメントを学んだことが多いに役に立ちましたね。私利私欲が絡む多くのグループをいかにお膳立てしながら上手くまとめるか、なかなかチャレンジングですが、やりがいはあります。

おかげで、脳梗塞患者さんの受診してからCT検査まで平均30分かかっていたのを、7分にまで短縮することができました。他には、安定してる透析患者さんを入院させずに透析センターに送ったり、敗血症患者さんをバイタル・検査結果をスキャンする電子カルテでいかに素早く見つけるかなどを行ってきました。今は、心筋梗塞の患者さんをカテ室に直行させるプロトコールを作成しています。

また、このようなことは他科を巻き込んで救急科が主導で行っているので、上手くいかなかったときに、どこで問題が生じたのかを分析し、他科とのカンファレンスで議論・改善する役割を担っています。

―システム改革の具体的な方法は、どういったものですか？

数年前から米国では、トヨタ生産方式(TPS)を医療現場に利用する流れが出てきています。無駄を省き、繰り返し改善して医療の質を高めているのです。当院では、MRIに時間がかかることが課題でしたので、患者さんがMRIをオーダーされてから検査を受け、その読影結果が返ってくるまでの一連の流れをValue Stream Mapにて表し、無駄の部分を指摘・排除し、効率化を図っています。

同じく無駄を省くという意味で、自分で歩ける程度に元気な患者さんに救急外来のベッドをまるまる一つあてがうことを考え直し、診察時のみベッドを利用してもらうことで、ベッドの回転率を上げることも考えています（Split Patient Flow: Keeping vertical patients vertical)。

満足のいくER型救急を学びたい

－米国で医療に携わりたいと思ったきっかけは何だったのですか？

大学6年の時に当時のポリクリで4カ月間、ボストンとノースカロライナ州のチャペルヒルという都市の大学病院で臨床研修したことが大きいです。米国で医学生の果たす役割の大きさや、医学生・研修医に対する教育は目を見張るものがありました。4カ月間米国に留学してみて、教育環境が非常に整っていると感じ、自分もそのような中で教育を受けたいと思ったのです。

救急を意識し始めたのは、研修医として救急に関わる機会が多かったことが一つです。また、特定の臓器に絞りたくないというのがありました。いわゆるジェネラルに診られる医師は、救急科もしくは総合内科、または全身を診るという意味で感染症内科など、いくつかの科が候補として残りましたが、最終的には短時間でいかに効率的に的確な治療が行えるかを追求していく救急科が自分の性格に合っていると感じて、救急科に進むことを決めました。

救急科の中でも全ての救急患者さんを診るER型救急をやりたいと思っていたのですが、私が研修医だった2003・2004年はER型救急はあまり全国的に知られておらず、それをきちんと教育できる医療機関はごく少数でした。

当時福井大学教授の寺澤秀一先生にER型救急を勉強したい旨を伝えたところ、「 米国に行くのがいい」と言われ、米国で学びたいという思いもあったので、渡米を決意しました。日本のER型救急の充実が必要と叫ばれていた時期でもあり、その解決策が見つけられればという思いもありましたね。

－実際にアメリカでは、どのようにキャリアを積まれたのですか？

2007年に渡米し、最初はオレゴン州のポートランドにあるオレゴン健康科学大学(OHSU)にて救急科レジデンシーを2010年に修了しました。その後、同大学で救急医療のマネジメントを専門とするフェローシップに進み、MBA取得後、2012年にシアトルのワシントン大学のスタッフとなりました。

ワシントン大学はスタッフ・レジデントが回る病院を2つ持っています。一つが移植・癌治療など専門性の高い診療を行う大学病院。もう一つが、救急からの入院が入院患者の80％占めるという救急に力を入れているハーバービュー・メディカルセンターです。私は後者のほうで、診療とマネジメントをしています。

日本のER型救急のマネジメントを

－今後も米国でキャリアを積まれていくのですか？

数年後に日本に帰国しようと計画しています。帰国した際には、救急医療システムに関わってみたいですね。日本の緊急別に分けられた救急システムも良い面はあると思いますが、私はER型救急の理解をさらに広めていきたいと考えています。

そのために必要な柱が3本あります。教育、研究、そしてアドボカシー(代弁、擁護)です。帰国後は、アドボカシーの強化に携わっていきたいと思っています。

2009年にEM Alliance(EMA)という若手のER型救急の団体を東京ベイ病院の志賀隆先生と設立しました（2016年4月現在で会員約2000名）。その中に教育班を置き、教育班の代表（3月末で引退）として、教育班とともに症例診断や心電図読解のウェブコンテンツの提供、救急医療関係ネタのポッドキャスト・書籍発刊などを行ってきました。また、ミーティング班は年に数回ER型救急関連のワークショップを開いています。これによって、徐々にER型救急の理解・教育が広まってきていると思います。

また、研究に関してもEMAに研究班を設置して（現在はJEMNet）、全国の施設を巻き込んでの多施設研究を進めています。また、この研究班のメンバーを筆頭に、救急医療界でも世界的に認められている「Ann Emerg Med」「Resuscitation」「Am J Emerg Med」などの雑誌に何本もの論文を掲載しています。

そういった意味で、アドボカシーの点がまだ弱いですね。医療界の中だけでなく、非医療者への啓蒙活動や、マスコミを通しての教育、政治家や医療行政へ関わり、救急関連の助成金制度など、多角的なアプローチをすることで認知度の底上げをしていきたいです。自分一人では到底すべてのことはできませんので、同じ志を持つ熱心で優秀な仲間を集めるところから始めないといけません。

このアドボカシーを充実させるためには、最終的にどのような形が理想なのかは自分の中でもまだ明確ではありませんし、米国を真似しても上手くいかないのは分かっています。

ただ一つ言えるのは、たとえコンビニ外来と言われるような軽症や緊急度の高くない患者さんを含めたすべての患者さんの受診を受け入れられるER型救急を増やしていく必要があるということです。実現までには相当な時間がかかると思いますが、仲間を集め、地道に教育・研究・アドボカシーをバランスよく実践していきたいですね。