医療・介護サービスは公的給付に依存している状態ですが、社会福祉財源にも限界があります。持続可能なサービスとするために求められる、保険事業と診療報酬・介護報酬のあり方とは。医療経済研究機構所長（前国立社会保障・人口問題研究所所長）西村周三氏と、医師であり厚生労働省医政局地域医療計画課 救急医療対策専門官としても従事されている亀山大介氏、そして元日本経済新聞編集委員でジャーナリストの浅川 澄一氏が発表されました。 

【プレゼンテーション】

自立支援の仕掛け方がカギ　―西村 周三 氏

医療経済学の草分け的存在の一人である西村氏は、今のうちに財政負担をこれ以上増やさないようにすることが課題であると話されました。

「医療費も介護費も、90歳を過ぎるとなるとどうしても色々とかかってきます。今の状態が続いていくと、10年後くらいにはどこの費用をカットするかという議論が生じることは間違いありません。そこに備えて、今のうちに患者本人の自立支援を、専門職がどう仕掛けていくかがカギではないでしょうか。しかしお金のことが第一に考えられてしまうとろくなことにならいので、そこは『こういうことを実現したい』という志や理念といった人間のパワーによって行動してほしいと思います。

急性期医療からみた高齢者医療の実情　―亀山 大介 先生

臨床医として救急医療に従事されながら行政の業務に携わる亀山先生からは、急性期医療の観点から見た高齢者医療について、各統計を用いながら語られました。

「重症の高齢者の救急搬送が年々増加している中で、そのようなケースが多く振り分けられる二次救急の数が減少しており、救急医の負担も大きくなっています。また、高齢者の場合複数の疾患を持っているので、救急車で突然運ばれてくるとなると、どうしても病院の選定に時間がかかります。」

救急病院の負担を減らすため、行政は病院の受け入れ窓口を増やす取り組みを行っているとのこと。一方、治療が施された後の問題として、ADL（日常生活動作）が低下した状態で、どのようにしてそれまでの生活に戻ってもらうかが問題となっています。

「回復期、慢性期の病床が少ないと、急性期病院に救急車で運ばれてきた方の退院先を確保するこできません。病床を空けることができないため、救急車の行き先がなくなってしまうという悪循環が生じています。そこで、急性期から慢性期への移動をスムーズに行うために病床機能報告というものをしています。」

そして最後に、医師会や救急センター、役所、消防関係、医療・福祉の各関係団体などが共同し、できるだけ入院せず普段の生活の中で対応していけるような体制づくりをしているという、東京都八王子市での取り組みを紹介されました。

「病院で死なないこと」を基本目標に　―浅川 澄一 氏

高齢者ケアや介護保険制度についての取材や執筆をされ続けてきた浅川氏は、「病院で死なないということを国の大きな政策の目標にするべき」と、最終的に何を目指すのかを明確にすることが必要と話されました。

日本では8割近くの人が病院で亡くなっている中、欧州諸国の病院での死亡率は5割前後、特に在宅ケアがすすんでいるオランダは3割以下とのこと。英国やオランダでは、家庭医が病気の9割を診ており、二次・三次医療が必要となるのはよほどの難病や大手術の時のみだそうです。浅川氏は、日本では患者がいつでも場所を選ばず大きな病院に行けてしまうことが、地域包括ケアの中に医療が入れていない要因となっていると指摘されます。

さらに、今後は死に方の問題まで視野に入れた医療やケアが必要になっているにも関わらず、その考え方が現場に活かされていないという点も指摘されました。「身体機能がだんだん弱っていく中でも日々の生活がある高齢者を支えるのはQOL（Quality of life：生活の質）やその先のQOD(Quality of death：死に方の質)です。今後は、死に方の問題まで視野に入れた医療やケアが必要になっているにも関わらず、未だに入院医療では『救命しなければいけない』という考えのもと延命治療がなされているのはおかしいのではないでしょうか。」

また、地域包括ケアへの近道として、サービス付き高齢者住宅（以下：サ高住）の新しい形を提案されました。拠点型サ高住（住宅に訪問診療、訪問看護、小規模多機能、24時間訪問介護看護の機能を併設）の形態はかつてよりご自身も支持してきたことと浅川氏は語りますが、収支が取りにくいのが難点といいます。そのため、資金力がある業者が拠点型サ高住を設け、その周囲500m以内にある他業者の運営する分散型サ高住にサービスを提供するという形で上手く連携がとれれば、持続可能な運営となるのではないかと話されました。

「事業力やマネジメント能力のない既存のサービスに頼らずに、本人の選択、家族の心構え、本人のニーズを組み上げたサービスをつくっていくのが、これからの時代でないかと思います。」

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【ディスカッション】

佐々木　2014年の診療報酬改定で診療報酬が4分の1に減額になったことで、同一住居の場合では少し厳しい状況になっています。被災地などのリソースの足りない地域では、ケアの必要な高齢者をある程度集めて暮らしてもらうといった都市計画を行うところもあります。

浅川　国交省ではサ高住を推進しているのに、隣の厚労省ではサ高住への診療やケアは報酬を下げると言っている。政府としてもサ高住の推進は大きな政策であるにも関わらず、一方では昔からある形態の施設を増やすことも提唱されている。このようにちぐはぐな印象が免れない中で、サ高住の事業者は腹をくくってやっていかざるを得ない状態です。

小早川　私はサ高住を経営していて感じることがあります。例えば要介護3の方が地域の医療・介護の資源（サ高住など）と連携することによって使用する保険料は約10万円くらい。もし特定施設（定員30名以上の有料老人ホームなど）に入所すると包括報酬となるので20数万円ほど、特養（特別養護老人ホーム）では25万円ほどが事業者に支払われます。100万人の方がサ高住で必要なサービスを利用した場合で試算してみると、その金額の差が莫大なものとなるのは歴然としています。サ高住を増やしていくことで、浮いたお金を人材に投資するべきではないでしょうか。

人員配置基準についても、形骸化しているところがよくあると思います。例えば、特定施設では看護師を配置しなくてはいけませんが、雇用だけ行い実際の役割は常勤の介護職員が担っていたり。老健にも常勤医師が必要ですが、実際には入居者よりも高齢の医師がただいるだけだったりします。それらのことで報酬の単価が高くなっているため、もう少し効率的なコストの使い方を考えるための研究をすすめていく必要があると思うのです。

佐々木　私もある特養で嘱託医として働いており、お看取りもさせていただいているのですが、そこでは日々のケアの中で必要な医療行為が生じた場合のみ我々にオファーが来るというスタンスとなっています。重難度介護といわれているような方々を、看護師さんが主体となって管理され、ケアは介護士さんが主体となってされている。そのような形態は素晴らしいと感じていますし、サ高住、施設問わずどこででもできうることではないでしょうか。

社会福祉法人は一般的な企業と比べると、形態が大きく異なるために効率や競争という概念が低いです。そういう意味では下河原さんや加藤さんのところはすごく挑戦的で新しいモデルを提案していると感じます。西村先生が提示された10年というタイムリミットの中で、『患者さん・利用者さん』と呼んでいる方たちがいかに客体ではなく主体となっていけるか、モチベーションを持った人材を自分たちで飛べるようにいかに支援していくかが、持続可能性において医療者介護者の新しい役割であると感じました。

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【総括】

最後に、在宅医療カレッジの学長を務めるフリーアナウンサーの町 亞星氏より、会の総括が行われました。町氏は、介護保険のない時代に脳血管障害により言語障害と右半身麻痺を抱えた末期がんの母親を在宅で看取られた経験を持つことから、患者家族代表として、毎回総括を務められています。

これまで取材の立場からも、医療と介護の連携がなかなか当たり前に行われない実情を見てきたという町氏は、「本当に言いたいことを言い合える関係をつくるのが、医療と介護の連携だと思う」と話されました。

「自分の家族にされたら『おかしいんじゃないか』と思うことがあったとしても、『介護職の立場から医療職に意見は言いにくい』といった言えない理由を述べているのではなく、ぜひ医療・介護職の方々には当たり前のことを当たり前にしていただきたいです。」と語られました。 

また、本人は最期はどう過ごしたいか本音を伝え、家族はその選択に対して覚悟を決めること、そして国や行政に対しては「新しい取り組みを『知ってください』ではなく、皆に知って活用してもらえるような方法をもっと考えていってほしい」と訴えられました。

そして、今回のイベントでパネリストたちの画期的な取り組みや意見などを共有できたが、全国で同じように取り組んでいけるものでもないとして、「気づいた人が気づいた時に、その気づいた人同士が繋がって、ぜひ行動を起こしていってほしい」と、次のようにまとめられました。

「施設や病院も地域の中にあるので、『在宅=地域』と考えることもできると思います。その中で、地域の方々がどこを選択しても納得できる最期を過ごせられるように、専門職の方にはプロの意識を持って支えていただきたいと思います。地域包括ケアというのはマニュアルでもシステムでもなく、『地域をデザインすること』と加藤さんがおっしゃっていたように、まさに町をつくること。自分で住んでいる町で最期を迎えるには町に何が必要なのかを考えることなんだという風に、今日みなさんの話を聞いて思いました。」

地域包括ケア時代に求められる、医療・介護の役割とは［2］　ケアの質と倫理

地域包括ケア時代に求められる、医療・介護の役割とは［1］　患者中心のケア